El estallido de la pandemia de COVID-19 ha significado para la investigación científica un esfuerzo sin precedentes y a contra reloj para obtener tratamientos, medicamentos y vacunas efectivas en una cooperación global, más o menos coordinada. Solo con ciencia y tecnología se podrá vencer al nuevo coronavirus.
En días recientes la Organización Mundial de la Salud (OMS) anunció un gran ensayo global llamado Solidaridad, para descubrir medicamentos que permitan contrarrestar al nuevo coronavirus y la peligrosa enfermedad respiratoria aguda que genera y que mata, en promedio, al 7% de los infectados.
“En el ensayo se compararán cuatro opciones de tratamiento con la norma asistencial para evaluar la eficacia relativa de cada una de ellas frente a la COVID-19”, indica la OMS. “Mediante la participación en el ensayo de pacientes en múltiples países, Solidaridad tiene por objeto descubrir con rapidez (80% más rápido que otras pruebas clínicas) si alguno de los medicamentos estudiados retrasa la progresión de la enfermedad o mejora la tasa de supervivencia”.
Se van a recopilar rápidamente datos científicos sólidos durante la pandemia en 100 países del planeta, entre ellos México. Si bien los datos son diferentes en cada país, los casos graves y críticos rondan entre el 35% y el 20% de las infecciones, una cifra altísima que ha colapsado casi todos los sistemas de salud de las naciones ricas y pobres.
Estos pacientes padecen complicaciones de la enfermedad respiratoria que, en su mayoría, se manifiesta en una neumonía aguda. Personas con enfermedades preexistentes como la diabetes, hipertensión, males cardiovasculares, obesidad, malnutrición, entre muchos otros, son los más susceptibles de complicaciones y muerte.
De ahí la importancia del diseño del estudio que incluirá a miles de pacientes de docenas de países. Hay suficientes pacientes en los hospitales de todo el mundo, excepto en el tercer mundo, donde los estragos de la pandemia están en su etapa inicial. Se requieren con urgencia y hasta con desesperación medicamentos y tratamientos adecuados.
Sin embargo, típicamente obtener un medicamento puede tomar entre 5 y 10 años a las grandes empresas farmacéuticas. ”Si bien los ensayos clínicos aleatorios normalmente requieren años para su diseño y realización, el ensayo Solidaridad reducirá el tiempo necesario en un 80%”, señala la OMS.
De ahí la necesidad de no iniciar la búsqueda de los compuestos desde cero sino buscar entre aquellos que ya se han usado contra otros tipos de virus y otras enfermedades. También se están utilizando los avances de investigaciones que ya se habían iniciado en años anteriores contra el SARS-CoV-1 y el MERS-CoV.
“Solo hay una manera de que el mundo sobreviva a esta pandemia: a través de la ciencia. Necesitamos pruebas de diagnóstico para detectar y limitar la propagación del virus, vacunas para proporcionar protección a largo plazo, tratamientos para salvar vidas a corto plazo y conocimientos de ciencias sociales para comprender las repercusiones en la sociedad y en la conducta de la población”, señaló Jeremy Farrar, director de Wellcome Trust y presidente del grupo consultivo científico para el plan de preparación en materia de investigación y desarrollo de la OMS.
El ensayo se está centrando en cuatro terapias consideradas prometedoras:
- Un compuesto antiviral experimental llamado remdesivir, que se usa contra el Ébola;
- Los medicamentos contra la malaria cloroquina e hidroxicloroquina;
- Una combinación de dos medicamentos antiretrovirales contra el VIH, lopinavir y ritonavir;
- Esta última combinación más interferón beta, un mensajero del sistema inmune que puede ayudar a combatir virus.
“La inscripción de pacientes en un solo ensayo aleatorio ayudará a facilitar la comparación mundial rápida de tratamientos no probados”, señala la OMS. “Esto superará el riesgo de que múltiples ensayos pequeños no generen la evidencia sólida necesaria para determinar la efectividad relativa de los posibles tratamientos”.
Para inscribir a pacientes en los ensayos de Solidaridad los médicos pueden ingresar los datos del paciente en un sitio web de la OMS, incluida cualquier condición de salud preexistente que pueda cambiar el curso de COVID-19, como diabetes, VIH, cáncer, hipertensión, etc.
El participante debe firmar un formulario de consentimiento informado que se escanea y se envía a la OMS electrónicamente, pero además, el médico debe indicar cuáles medicamentos están disponibles para realizar el ensayo y aquí está la primera dificultad para los sistemas de salud del tercer mundo com el nuestro: ¿habrá medicamentos disponibles para participar en el gran ensayo?
Además, estos medicamentos deberán estar disponibles en suficientes cantidades y será necesario realizar mediciones y documentación de salud y datos epidemiológicos, mismos que, hasta ahora, en el caso de México no están disponibles para su consulta pública. Por ejemplo, el día en que el paciente detectó los primeros síntomas, el día en que ingresó al hospital, su evolución clínica, la duración de su estadía, el agravamiento o mejoramiento de su cuadro, con qué enfermedades se complica, qué órganos fallan, si se le suministra oxígeno o ventilación, etc.
Una de las dificultades de esta prueba es que no se cumplirá del todo la regla científica de los ensayos clínicos, por ejemplo, la llamada prueba de “doble ciego” que es considerada el estándar más importante en la investigación médica, pero esto tomaría mucho más tiempo. La OMS tuvo que equilibrar entre el rigor científico con la rapidez.
La idea de Solidaridad nació a principios de marzo y, desde entonces, ha obtenido más de 108 millones de dólares de donativos de 203 mil organizaciones e individuos.
Para ello, se están programando varios centros de documentación de respaldo y gestión de datos. El objetivo es claro: obtener respuestas rápidamente para tratar de averiguar qué funciona y qué no, basados en evidencia aleatoria. Aunque el camino no será nada sencillo.
Hasta ahora los datos disponibles son escasos. Los medicamentos funcionan al disminuir la acidez en los endosomas que son compartimentos dentro del citoplasma de las células que usan para ingerir material externo y que algunos virus pueden utilizar para “engañar” e ingresar a una célula.
Pero la entrada principal para el SARS-CoV-2 es diferente, ya que utiliza su llamada proteína espiga “S” con forma de protuberancia o espina, para unirse a un receptor en la superficie de las células humanas llamado enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), que se encuentra en la membrana celular y que es como una pequeña puerta.
Hidroxicloroquina y cloroquina
Los estudios en cultivos celulares sugieren que las cloroquinas tienen cierta actividad contra el SARS-CoV-2, pero las dosis necesarias generalmente son altas y podrían causar graves toxicidades, es decir, efectos secundarios peligrosos. Anteriormente, se habían utilizado las cloroquinas contra la malaria y el chikungunya, pero no tuvieron éxito en personas en ensayos clínicos aleatorios.
Recientemente, el presidente estadounidense, Donald Trump, recomendó públicamente el uso de este medicamento, varias personas lo ingirieron y les ocasionó la muerte. En China, de acuerdo con la revista Science, se realizaron más de 20 estudios con cloroquina o hidroxicloroquina, pero sus resultados se desconocen hasta ahora.
Un equipo de investigadores de Francia publicaron una investigación en la que trataron a 20 pacientes de COVID-19 con hidroxicloroquina y llegaron a la conclusión de que el medicamento redujo significativamente la carga viral en los hisopos nasales. Sin embargo, no fue un ensayo controlado aleatorio y no informó resultados clínicos como las muertes.
Remdesivir
El remdesivir, por su parte, es un antiviral análogo de nucleótidos que bloquea la ARN polimerasa del virus del Ébola y evita su replicación. La idea detrás de la reutilización de remdesivir es que su amplia actividad antiviral puede hacerla efectiva contra el SARS-CoV-2.
De acuerdo con un artículo publicado en Nature en febrero pasado, el “remdesivir tiene una eficacia bastante alta en todos los diferentes coronavirus y, por lo tanto, es uno de los principales candidatos para comenzar a someterse a pruebas”.
Su actividad es de amplio espectro, hay datos in vitro e in vivo para coronavirus y seguridad clínica contra la enfermedad por el virus del Ébola. En enero se publicó un artículo que demostró que remdesivir es activo contra un aislado clínico de SARS-CoV-2. Los datos experimentales en ratones infectados con el virus MERS también mostraron que el fármaco era mejor que una combinación de lopinavir/ritonavir e interferón beta para mejorar la función pulmonar.
Remdesivir reduce la gravedad de la enfermedad, la replicación del virus y el daño a los pulmones en un modelo de MERS en primates no humanos.
Ritonavir-lopinavir
La combinación de ritonavir/lopinavir son antiretrovirales que reducen el número de virus del VIH e inhiben la proteasa del virus, que es una enzima clave que divide una larga cadena de proteínas que usan los virus para reproducirse. Estos medicamentos han demostrado su eficacia para inhibir la proteasa de los coronavirus en monos y también se ha probado en pacientes con SARS-CoV-1 y MERS-CoV-1.
En un estudio publicado en New England Journal of Medicine, médicos chinos probaron esta combinación contra COVID-19 en 199 pacientes de Wuhan, a quienes les suministraron dos píldoras de lopinavir/ritonavir dos veces al día, más la atención estándar; y a otro grupo solo les brindaron la atención estándar sin medicamentos y no obtuvieron diferencias significativas entre los dos grupos. Más de una quinta parte de estos pacientes murieron, pero los investigadores sugieren que posiblemente se debió a que se les suministró el tratamiento demasiado tarde.
Ritonavir + lopinavir + interferón beta
Otra fórmula que se está probando es la mezcla de ritonavir/lopinavir con el interferón beta, que es una molécula involucrada en la regulación de la inflamación en el cuerpo que también ha demostrado un efecto positivo en monos infectados con MERS. Pero los investigadores advierten que el uso de interferón en pacientes graves de COVID-19 podría ser riesgoso si se administra en una etapa tardía, ya que podría conducir fácilmente a un peor daño tisular en lugar de ayudar a los pacientes.
Solidaridad no será un ensayo convencional ya que puede modificarse en cualquier momento y cuenta con una junta global de monitoreo de seguridad de datos que analizará constantemente los resultados provisionales a intervalos regulares y decidirá si alguno de los métodos tiene un efecto claro o si alguno debe descartarse.
La OMS enfatiza que cuanto mayor sea el número de países participantes, se generarán resultados más rápidos y para ello brinda cursos a especialistas para participar en el ensayo y reúne donaciones de empresas para garantizar la asequibilidad y la disponibilidad de las opciones de tratamiento que resulten eficaces.
